Inschrijfformulier aanmelden als gastouder / opvangouder

Gegevens van de gast / opvangouder
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon nr
Mobiel nr*
Geboortedatum*
Burgerlijke staat*
Nationaliteit*
Burger service nummer*
Evt. nummer Landelijke Registratie Kinderopvang
Werkgever, Beroep en Opleiding van de gast / opvangouder*
E.H.B.O. diploma*
Zo ja, uitgiftedatum E.H.B.O. diploma
Hoe is de samenstelling van uw gezin*
Eventuele naam partner
Beroep van uw partner
Heeft u zelf kinderen?*
Kind 1: Naam, geboortedatum, jongen/meisje, POV/school
Kind 2: Naam, geboortedatum, jongen/meisje, POV/school
Kind 3: Naam, geboortedatum, jongen/meisje, POV/school
Overige kinderen: Naam, geboortedatum, jongen/meisje, POV/school
Heeft u ervaring met kinderen in het algemeen*
Op welke dagen / tijden bent u beschikbaar*
Ben u bereid om op onregelmatige tijden op te vangen (bijv. voor iemand die in een ziekenhuis werkt)?*
Op hoeveel kinderen zou u willen passen?*
In welke leeftijdscategorie(en)?*
Bent u beschikbaar voor kinderen alleen bij u thuis (als gastouder), of wilt u ook bij de kinderen thuis oppassen als opvangouder (maximaal 3 dagen per week mogelijk in hetzelfde gezin)*
Praktische zaken
Bent u lid van een bepaalde kerk? Zo ja, welke? Stelt u het op prijs als de vraagouders dezelfde godsdienst hebben?*
Rookt u of één van uw huisgenoten?*
Heeft u huisdieren?*
Zo ja, welke?
Heeft u een A.V.P. polis? (voorheen W.A.)*
Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u verzekerd?
Nummer van de polis
Heeft u een rijbewijs*
Heeft u een auto ter beschikking?*
Zo ja, heeft u een inzittende verzekering?
Wat is de voertaal bij u thuis (Nederlands / Fries / anders)? Heeft u ook voorkeur wat dat betreft?*
Motivatie gastouder / opvangouder
Waarom wilt u gast / opvangouder worden (graag drie redenen aankruisen)*Graag drie redenen aankruisen
Anders, n.l.
Leef- en speelruimte gastgezin (alleen van toepassing bij gastouderopvang)
Bewoont u een*
Is er een afgeschermde buiten speelgelegenheid? (bijv. hek om de tuin)*
Zo ja,
Is er in de buurt speelgelegenheid voor het gastkind?*
Zo ja, waar
Heeft u voldoende speelgelegenheid binnen?*
Zo ja, waar
Heeft u aparte slaapruimte voor kinderen onder de 1,5 jaar?*
Gastouderbureau Kinderwoud vraagt van haar gastouders en eventuele partners en andere huisgenoten vanaf 18 jaar een “verklaring omtrent gedrag”.
Bent u op de hoogte van de vergoedingen?*
Ben u op de hoogte van de begeleiding van het gastouderbureau?*
In het geval van opvang in de gemeente Heerenveen: Bent u op de hoogte van de leges die het Gastouderbureau bij u in rekening brengt voor registratie in het LRKP en de voorwaarden voor (gedeeltelijke) vergoeding van deze leges?*
Bent u bereid deel te nemen aan bijeenkomsten voor gastouders?*
Heeft u een diploma MBO Helpende Zorg en Welzijn niveau 2 of gelijkwaardig?*
Bent u bereid deel te nemen aan een EHBO cursus?*
Bent u bereid uw vergoedingsfactuur per mail te ontvangen en zo ja, wilt u uw e-mail adres invullen?*
Voor informatie over de belastingen adviseren wij u contact op te nemen met de belastingdienst, telefoonnummer: 0800-0543
Kopie eventueel certificaat EHBO opleiding
Kopie ID kaart / paspoort
Kopie ter zake doende diploma's
Vul hier niets in a.u.b.